2027 외래진료 300회 초과｜301회째부터 본인부담률 90%·예외 대상

2027년부터 병원 외래진료를 연간 300회 넘게 이용하면 301회째 진료부터 건강보험 본인부담률이 90%로 높아집니다.

현재 적용되는 연 365회 기준이 300회로 낮아지는 것입니다. 다만 치료 특성상 병원을 자주 방문해야 하는 아동과 임산부, 중증·희귀질환자 등은 적용 대상에서 제외됩니다.

‘300회가 넘으면 건강보험을 전혀 받을 수 없다’거나 ‘모든 병원비의 90%를 무조건 내야 한다’는 의미는 아닙니다. 적용 시기와 예외 대상, 심의 절차를 정확히 구분해서 확인해야 합니다.

1. 외래진료 300회 초과 제도 핵심 요약

· 시행일: 2027년 1월 1일
· 기준 횟수: 연간 외래진료 300회
· 적용 시점: 301회째 외래진료부터
· 적용 내용: 건강보험 급여 진료비 본인부담률 90%
· 기존 기준: 연간 365회 초과
· 기본 예외: 아동, 임산부 등
· 질환 관련 예외: 중증장애인과 중증·희귀·중증난치질환자 중 해당 질환을 치료받는 환자
· 추가 예외: 과다의료이용심의위원회에서 의학적 필요성을 인정받은 경우
· CT·MRI 이용내역 확인: 2026년 12월 24일부터 우선 시행

연간 300회는 일주일에 약 6회씩 의료기관을 이용하는 수준입니다. 일반적인 감기나 정기검진처럼 가끔 병원을 방문하는 사람에게 바로 적용되는 기준은 아닙니다.

보건복지부 자료에 따르면 2025년 외래진료 이용자 약 4,840만 명 가운데 연간 300회를 초과한 사람은 7,765명이었습니다. 이들의 연평균 외래진료 횟수는 약 344.7회였으며, 연간 1,775회를 이용한 사례도 확인됐습니다.

2. 왜 365회에서 300회로 바뀌나

정부는 2024년 7월부터 연간 외래진료가 365회를 넘으면 초과 진료에 본인부담률 90%를 적용해 왔습니다. 2027년부터는 이 기준이 300회로 조정됩니다.

여러 의료기관을 반복해서 방문하면 한 병원에서 다른 병원의 검사와 처방 내역을 확인하기 어려울 수 있습니다. 이 과정에서 같은 검사나 비슷한 치료가 중복되면 환자의 신체적 부담과 약물 부작용 위험도 커질 수 있습니다.

우리나라 국민 1인당 연간 외래진료 횟수는 2024년 기준 17.9회로 발표됐습니다. 정부는 의학적으로 필요한 진료는 보호하면서 치료 목적이 불분명한 반복·중복 이용을 줄이기 위해 기준을 조정했다고 설명했습니다.

외래진료 횟수가 많다는 사실만으로 환자가 불필요한 진료를 받았다고 단정할 수는 없습니다. 만성질환이나 장애, 재활치료처럼 장기간의 반복 진료가 필요한 경우가 있기 때문에 별도의 예외와 심의 절차를 함께 운영합니다.

3. 본인부담률 90%는 무엇을 의미할까

본인부담률 90%는 건강보험이 적용되는 급여 진료비 가운데 환자가 부담하는 비율이 90%로 높아진다는 의미입니다.

예를 들어 해당 진료의 건강보험 급여비용이 5만 원이고 다른 조건이 없다면 환자 부담금은 단순 계산상 4만5천 원 수준이 될 수 있습니다. 실제 금액은 의료기관 종류와 진료 항목, 산정특례 적용 여부에 따라 달라집니다.

비급여 진료비는 원래 건강보험이 적용되지 않으므로 이번 90% 기준과 별도로 계산됩니다. 진료비 전체 금액을 보고 단순히 90%를 곱하면 실제 청구액과 다를 수 있습니다.

또한 1회부터 300회까지의 모든 진료비를 소급해 90%로 다시 계산하는 방식이 아닙니다. 2027년 한 해의 외래진료가 300회를 넘어간 경우 301회째부터 높아진 본인부담률이 적용됩니다.

4. 적용 대상에서 제외되는 사람

치료상 잦은 외래진료가 불가피한 사람을 보호하기 위한 예외는 유지됩니다.

기본 예외 대상

· 아동
· 임산부
· 산정특례 대상 중 중증장애인
· 중증질환으로 해당 질환의 치료를 받는 환자
· 희귀질환 또는 중증난치질환으로 해당 질환의 치료를 받는 환자

중증·희귀질환자라고 해서 모든 외래진료가 자동으로 제외된다고 단정해서는 안 됩니다. 공식 발표는 해당 질환의 치료를 받는 경우를 예외로 설명하고 있으므로 진료 목적과 산정특례 적용 상태를 함께 확인해야 합니다.

심의를 통해 예외가 인정되는 경우

위 목록에 직접 해당하지 않더라도 의학적으로 반복 진료가 필요할 수 있습니다.

이 경우 국민건강보험공단 과다의료이용심의위원회가 질환과 치료 필요성 등을 심의해 예외를 인정할 수 있습니다. 공단으로부터 고빈도 의료이용 안내를 받았다면 진료기록과 의사 소견 등 필요한 자료와 신청 절차를 먼저 문의하는 것이 좋습니다.

5. 외래진료 횟수는 어떻게 관리해야 할까

연간 외래진료 횟수는 특정 병원 한 곳만의 방문 횟수가 아니라 가입자의 전체 외래 의료이용을 기준으로 관리됩니다. 여러 병원과 의원을 이용하고 있다면 각 병원의 방문 횟수를 따로 생각하지 말고 전체 이용 상황을 살펴야 합니다.

횟수를 줄이기 위해 필요한 진료를 임의로 중단하거나 처방받은 약을 끊어서는 안 됩니다. 먼저 주치의에게 다른 의료기관에서 받은 검사와 처방을 알리고, 중복되는 검사나 약이 없는지 확인하는 방식이 안전합니다.

진료 전 확인할 내용

· 최근 방문한 병원과 진료 날짜
· 복용 중인 처방약과 건강기능식품
· 최근 받은 혈액검사와 영상검사
· 다른 병원에서 받은 진단명과 치료내용
· 다음 진료가 필요한 시점
· 증상이 악화됐을 때 즉시 방문해야 하는 기준

의료기관을 옮길 때는 처방전과 검사결과지, 영상자료를 준비하면 같은 검사를 불필요하게 반복하는 일을 줄일 수 있습니다.

건강보험공단에서 외래진료 횟수와 관련된 안내를 받았다면 무시하지 말고 적용 예정 시점과 예외 가능성을 확인하세요. 개인별 인정 여부와 제출 서류는 국민건강보험공단의 최종 안내가 가장 정확합니다.

6. CT와 MRI 이용내역 확인도 달라진다

2026년 12월 24일부터 의료기관이 진료 과정에서 환자의 CT와 MRI 이용내역을 확인할 수 있는 기반이 마련됩니다.

새로운 요양급여내역 확인시스템은 건강보험심사평가원이 운영하며 의료기관의 전자의무기록과 연계될 예정입니다. 의사가 처방 시점에 기존 영상검사 내역을 확인해 동일하거나 유사한 검사가 반복되는 위험을 줄이는 것이 목적입니다.

처음에는 CT와 MRI부터 적용하고 이후 다른 진료 항목으로 단계적으로 확대할 예정입니다. 시스템에서 확인하는 세부 항목과 방식은 적정의료이용심의위원회의 심의를 거쳐 정해집니다.

과거에 CT나 MRI를 촬영했다는 이유만으로 새로운 검사를 무조건 받을 수 없다는 뜻은 아닙니다. 질환의 변화나 수술 전후 상태 확인 등 의학적으로 재검사가 필요한지는 담당 의료진이 판단해야 합니다.

7. 고빈도 외래 이용자가 준비할 체크리스트

· 현재 이용 중인 병원과 진료과를 목록으로 정리합니다.
· 같은 질환으로 여러 의료기관을 방문하는지 확인합니다.
· 처방약의 성분과 복용량이 겹치지 않는지 의료진 또는 약사에게 문의합니다.
· 최근 검사결과와 영상자료를 다음 병원에 가져갑니다.
· 정기진료 주기가 적절한지 담당 의사와 상담합니다.
· 건강보험공단이 보낸 안내문과 문자메시지를 보관합니다.
· 예외 심의가 필요하다면 진단서나 의사 소견 등 준비서류를 확인합니다.
· 비용이 걱정돼 필요한 치료를 임의로 중단하지 않습니다.

자주 묻는 질문

300회째 진료부터 본인부담률이 90%가 되나요?

아닙니다. 연간 외래진료가 300회를 초과했을 때 301회째 진료부터 적용됩니다. 300회까지의 진료비를 소급해 다시 계산하는 제도는 아닙니다.

여러 병원을 다니면 병원마다 300회가 적용되나요?

개별 병원마다 300회를 새로 계산하는 것이 아니라 가입자의 연간 전체 외래진료 이용을 기준으로 관리됩니다. 여러 의료기관을 이용한다면 전체 방문 횟수를 함께 확인해야 합니다.

중증질환자는 모두 자동으로 제외되나요?

산정특례 대상 중 중증·희귀·중증난치질환으로 해당 질환의 치료를 받는 환자 등이 예외 대상입니다. 다른 질환의 진료까지 모두 자동 제외되는지는 개인의 산정특례 상태와 진료내용에 따라 확인해야 합니다.

예외 목록에 없지만 매주 치료가 필요하면 어떻게 하나요?

국민건강보험공단 과다의료이용심의위원회가 의학적 필요성을 심의해 예외를 인정할 수 있습니다. 진료를 중단하지 말고 담당 의료진 및 건강보험공단에 심의 절차와 필요한 자료를 문의하세요.

주의사항과 공식 출처

이 글은 2026년 9월 10일을 기준으로 작성했습니다. 제도 시행 전 세부 산정방법과 안내 절차가 추가되거나 변경될 수 있으므로 개인별 적용 여부는 국민건강보험공단과 담당 의료기관에서 확인해야 합니다.

이 글은 건강보험 제도에 관한 일반적인 정보를 제공하며 의료진의 진단이나 치료 지시를 대신하지 않습니다. 비용 부담이 예상되더라도 필요한 치료와 처방을 임의로 중단하지 마세요.

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